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“无烟918博天堂”知情同意书

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尊敬的患者及家属：
我院是“无烟918博天堂”，根据2008年《北京市公共场所禁止吸烟范围若干规定》（北京市人民政府令第204号）的文件精神，我院自2008年即对全院职工和所有住院患者提出了控烟要求，依据是世界卫生组织《烟草控制框架公约》（以下简称《公约》）。这是医药卫生领域第一部具有法律约束力的多边条约，2006年1月9日起《公约》在我国正式生效。卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部和武警部队卫生部四部门2009年5月，联合印发了《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，要求军地所有卫生行政部门和至少50%的医疗卫生机构到2010年应建成无烟单位，确保2011年实现全国医疗卫生系统全面禁烟目标。

为了每位住院患者的身体健康，也为了所有患者能拥有整洁、文明、舒适的就医环境，我院作为已经挂牌的“无烟918博天堂”，在此郑重告知您：
一、封闭病房住院患者只能在规定时间在指定地点吸烟。
二、开放病房住院患者必须到住院楼外的专设吸烟区或918博天堂外吸烟，楼内任何地点不得吸烟。
三、对拒绝签署此知情同意的患者或其监护人，918博天堂将拒绝办理住院手续。
四、患者住院后如违反此规定，医护人员将给予提醒和警告。对屡次违反禁烟规定者，918博天堂将与其终止治疗协议，为其办理自动出院手续。

患者、监护人或监护人授权的代理人申明：我已了解上述规定，并同意遵守。


自愿患者签字： 日期： 年 月 日
非自愿患者签字（如可能）： 日期： 年 月 日
患者监护人签字： 日期： 年 月 日
监护人授权的代理人签字： 日期： 年 月 日

918博天堂告知者签字： 日期： 年 月 日

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