姓名 性别 年龄 日期 年 月 日

待诊印象： 病历号：

病情评估：（一）主要症状：

□幻觉 □妄想 □广泛的兴奋 □精神运动性迟滞 □紧张症行为 □明显的阴性症状等；

□造成身体健康受损或危及生命的其他思维障碍；

□拒食 □受冻 □意向倒错 □自伤、自杀等行为障碍等。

□社会功能严重受损或者生活不能自理；

其他

（二）危险行为及危险性描述（必填，由送诊者提供）：

送诊人单位或住址：

送诊人联系电话：

疑似患者单位或住址：

疑似患者近亲属手机：

座机：

送诊人及紧急住院观察住院人注意：

1、疑似患者观察期间任何时候，都可能需要监护人办理非自愿住院治疗手续，或者出院。

2、您持此通知单，在我院住院处签署《紧急住院观察入院知情同意书》及其他相关文件后，方可办理入院手续。

建议收住： 　　 病房

接诊医师签名： ，